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防疫中最宝贵医疗资源应该留给谁

连日来,国内疫情依然处在高位。11月27日,国内新增本土感染者突破四万例,北京、广州、重庆、上海等地近期新指定多家医院为定点医院。与此同时,广州等多地开始建设方舱。

中国当下的新冠分级诊疗共有三级:发热门诊、方舱、定点医院。发热门诊作为前端岗哨负责筛查出阳性患者,其中无症状、轻症转入方舱治疗,重症、危重症转入定点医院。

11月11日发布的优化疫情防控二十条措施中专门提到,要加强医疗资源建设,制定分级分类诊疗方案、不同临床严重程度感染者入院标准、各类医疗机构发生疫情和医务人员感染处置方案,做好住院床位和重症床位准备,增加救治资源。

国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的国务院联防联控机制新闻发布会上解释,二十条中这一条很重要,抗击新冠肺炎疫情和应对病毒的变异,不能打无准备之仗。

2021年8月19日,贵州毕节市第一人民医院重症监护室的隔离病房。图/视觉中国

ICU床位要占到床位总数10%

推演疫情海啸来袭的应对时,人们最害怕看到的场景:医疗挤兑。

在香港,每10万人口约有7.1张重症监护(ICU)床位,这个比例与美国的34.7张、德国的29.2张相比,虽然偏少,却是中国内地的1.78倍。

按照香港人口规模估算,共500多张ICU床位。回溯香港第五波疫情,官方数据显示,即使在疫情最高峰时,全港需要进入ICU的病例也不足300例,依此计算,不应发生大规模医疗挤兑。

但实际情况是,在香港第五波疫情早期,随着每日新增确诊病例在短时间内增至5万多,香港医疗体系迅速崩溃,高峰时,单日曾有约1500人在急症室外等候入院,等待时间一度超过8小时。在空地和停车场等候的这些患者中,很多都是高龄老人,送至医院时情况已经危急,即使医院超负荷运转,也无法及时处置所有病人,压力巨大。与此同时,重症和死亡数字在上升,正常诊疗也受到严重影响。

香港中文大学流行病学荣休教授唐金陵对《中国新闻周刊》指出,香港的医疗救治条件与众多发达地区不相上下,但为什么此前新冠暴发时病死率却这么高?其中一个原因,尤其是在疫情暴发早期,医院挤兑致使新冠重症患者得不到及时治疗,同时也影响了非新冠重症病人的及时入院和治疗。香港当时的疫情来得很快、很猛,威尔斯亲王医院病床占用率曾一度高达133%。其实,真正需要住院治疗的重症病人并没有那么多,医院超负荷运转的原因是,疫情早期没有及时做好分级诊治工作。

防范大规模疫情暴发风险,内地应如何加强新冠分级诊疗?

国家卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的新闻发布会上指出,未来要从三个方面加强新冠分级分类救治:一是持续加强定点医院建设,要求ICU床位要达到床位总数的10%;二是建设方舱医院;三是充分发挥发热门诊首诊负责制,一旦发现阳性感染者,要迅速转到定点医院或者方舱医院进行救治。

郭燕红说,定点医院要根据当地人口规模,配足配齐救治的床位,同时要加强ICU建设。她在11月22日的新闻发布会上解释说,中国的医疗资源发展不均衡、不充分,特别是地区、城乡间差异比较大;国内的医疗资源总体上相对不足,每千人口医疗床位现在是6.7张,每10万人口重症医疗床位不到4张。因此,整体医疗资源都需要提质扩容和区域均衡布局,特别是要补齐重症医疗服务的短板。

一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》指出,当大规模疫情到来,有足够的ICU容量是一个基本的需求,我们曾经做过测算,一个城市ICU冗余度至少要保持在40%左右,才能基本应对奥密克戎快速传播带来的重症风险,而且,这些ICU床位还不仅是为了收治新冠患者,还包括其他普通医疗行为。他指出,以中国目前的水平,ICU在床位中的占比达10%是一个相对较高目标,而且全国医疗资源分配非常不均衡,大多数地方这一比例不足5%。

根据复旦大学公共卫生学院王锡玲等人在2021年发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》,2021年,中国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张,各省(区、市)每10万常住人口综合ICU床位数均没有超过10张,其中,北京、上海最高,每10万人口分别拥有6.25张和6.14张ICU床位。但总体来说,医护人员及呼吸机、ECMO设备均比较匮乏。

实际上,早在2020年初新冠大流行之初,国内就有扩建ICU的呼声,但三年来,ICU床位比例提升非常缓慢。前述数据专家解释,因为ICU资源扩充,不仅关联到呼吸机、抢救设备、监护仪器、负压病房等硬件设施,更关键的是要配置有重症救治能力的医护队伍,对技术水平要求很高,一般的医护人员可能无法胜任,尤其对很多二三线城市来说,这点在短期内根本无法解决。

一位国内知名病毒学家对《中国新闻周刊》指出,虽然从现有数据来看,奥密克戎毒株感染导致的重症率很低,但依其判断,大规模疫情暴发时,因为民众对新冠病毒的不了解、恐慌,以及无症状感染者都往医院涌,肯定会造成医疗挤兑。实际上,应该将医疗资源留给高危人群。

专家还建议,为了防止医疗挤兑,每个城市都应摸清自己的医疗资源,并且划定一条防止医疗挤兑的预警线,比如普通床位和ICU床位占用率,这样就能在疫情靠近预警线时,快速采取行动,比如启动备用床位,增设定点医院等,同时也要辅以更快速、更精确的分级分类收治措施。

方舱难点

近期,广州市大力推进方舱医院建设,截至11月17日,已建成交付方舱医院16个、床位3.9万张,仍有20个项目在建,全市共规划建设方舱医院和隔离板房床位逾24万张。除广州外,深圳、佛山、东莞也至少准备了方舱医院床位1万张。截至11月22日,广州市方舱医院开放床位近7万张。媒体报道称,广州市住建系统及所有参建单位克服一切困难,24小时施工,只为比病毒跑得快一点、再快一点。

重症监护室病房内,医护人员为患者输液。图/视觉中国

但一位不愿具名的流行病学家对《中国新闻周刊》指出,从短期来看,方舱能起到一定作用,但当疫情大暴发时期,每天新增上万、甚至十来万病例时,方舱可能仍会面临不够用的困局。

唐金陵今年3月时曾做过一个初步测算,假定一个1700万人口的城市,可用来集中隔离病人的房间是4万个,每个感染者背后还有15个密接者也需要隔离。如果参照香港早期疫情发展速度,新增感染者以每天30%左右的速度攀升,一周多以后,隔离设施就会处于崩溃边缘。而且,这一过程与城市大小关系不大。

不过,他估算时主要依据当时的防控政策,即隔离时间为14天,优化防控二十条措施发布后,隔离时间缩短,次密接不再判定。但即使再增加一倍的隔离能力,依照奥密克戎现在的传播速度,再推迟几天或一周,隔离设施仍会很快爆满,城市同样会有失控风险。唐金陵说。

德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉也对《中国新闻周刊》说,到了一个节点之后,需要隔离的感染者会突破城市的收治能力上限,欧美等国也都遇到过这样的情况。

11月28日,广东广州市,建设中的天河区方舱项目。图/澎湃影像

一位长期监测新冠疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》分析,根据各地公布的数据分析,疫情暴发后,需要ICU床位、普通住院床位及隔离床位的阳性病例占比分别为0.1%、10%和90%左右,也就是说,真正需要住院的患者在所有感染者中仅占10%左右,国内现有医疗资源分配下来完全可以承受这部分压力,最大的压力在于隔离床位。

郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调,各地要按照平急结合原则,特别是要依托现有一些大型场馆,比如说会展中心、体育场馆,提前做好方舱医院改造和准备,使得一旦有聚集性疫情,这些大型场馆能够很快转化成方舱医院使用。

方舱最初在设置时,正是吸取了武汉在2020年初疫情暴发时的教训,为了防止所有感染者都涌向医院,造成医疗挤兑。方舱主要目的并非实施医学救治,而是将轻症、无症状病人集中隔离,防止他们进入社会面传播,同时方舱内配有医护人员进行必要医学观察并提供基本药物,如果其中有患者病情加重,立即将其及时转诊至定点医院治疗。

但由于奥密克戎较原始毒株传染性更强,且95%以上感染者为轻症、无症状感染者,因此当疫情海啸来袭时,方舱收治压力激增。

今年上海疫情时,东部战区总医院参与援建了上海方舱,东总急诊医学科专家在2022年10月发表的一篇论文指出,上海方舱医院收治患者数较武汉数量显著增多,方舱饱和情况很普遍。而且,上海疫情暴发期,无法避免出现已知患者不符合收治标准,但因疫情防控实际需要最终收治入院的情况。同时,分诊错误的患者均为病史表述不清,且此前多次否认基础疾病史,但办理入舱手续后,要求提供静脉药物或特殊诊疗时才主动告知特殊基础疾病史。

上海疫情高峰时,多个方舱都出现了收治高龄老年人的情况,部分老人甚至有老年痴呆等认知障碍。普通方舱缺乏照顾重症的专门医疗条件,在高峰时又存在收治人数饱和而医护资源不足的情况,无法及时对老年人进行医学监测,这些都会加剧高危老年人从轻症转重症风险。

4月10日,上海市浦东新区新国际博览中心方舱医院N3舱内的感染者。摄影/中新 殷立勤

8月21日,海南三亚市第三方舱医院,新冠肺炎感染者在写作业。图/人民视觉

美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希对《中国新闻周刊》说,对这类有基础病或认知障碍的老人,转入方舱后可能由于缺乏足够的照料而让病情加剧,应该避免这种情况。

当下,各地都在积极推动完善方舱建设。11月27日,新华社连发三篇社论,其中一篇《方舱无小事》提到:北京新国展方舱医院让快递入舱,保障入住人员个性化物资需求;广州黄埔区中新知识城方舱医院,给每个房间配以空调和分开设置卫生间、淋浴间;重庆迎龙方舱医院调配来自呼吸急救、危重症等不同科室医生满足患者救治需求……郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调,方舱医院要储备好床位单元、医用物资和一些必要的医疗设备,同时备好医疗信息系统,最重要的是要备好医护力量,一旦发生聚集性疫情,医护人员立即投入到方舱医院救治工作中。

近日,记者在北京调查发现,部分地区已出现转运难的现象。一位区疾控工作人员透露,北京多处方舱已接近收满,多区都在加大建设方舱的力度,部分定点医院也接近饱和。目前,转运人员、床位等资源非常紧张,使得部分阳性患者在发热门诊滞留时间过长。

近期,由于感染量激增,方舱资源紧张,很多民众反映无症状、轻症阳性感染者是否可以有条件居家隔离?11月25日,广州一位阳性妈妈为照顾抑郁症儿子,希望不被转运,经协调后被允许作为特殊人群在家隔离。11月27日,北京市朝阳区慧谷阳光小区的一位2岁男孩确诊后,因他有哮喘,邻居纷纷建议他在家隔离,最终经同单元邻居签字允许后,街道同意其不去方舱,居家隔离。

如何对患者分流?

方舱的困境折射出一个更根本问题:当疫情大规模暴发时,医疗资源有限情况下,如何对患者分流?

简言之,如果做不到收治所有感染者,哪些人应该待在家里,哪些人应该收入医院?怎样做才能最小化伤亡。陆蒙吉说。

唐金陵指出,香港的教训是早期没有及时对病人进行分流,很多轻症患者被医院收治,在疫情大暴发时期,即使香港能拿出现有三万张病床的三分之一收治这些新冠病人,也远远不够。而且,医院没有充分准备的情况下,仓促应对汹涌而来的新冠病人,忙乱中不排除在住院病人中出现交叉感染的情况,这些住院病人本来就有疾病,一旦感染新冠更容易死亡。香港医院在疫情早期发现大量医护人员感染,也从另一个侧面说明这个问题。

他提出,分级诊疗的关键是如何保证重症患者能够入院并给予最好的治疗。

这其中包含了两个层面:一是如何把这部分重症病人提前筛选出来,尤其在他们还没有出现重症时。这个问题的本质是如何预测高风险人群的问题,目前一般的做法是筛选出那些重症风险显而易见的新冠感染者,比如生命垂危的患者,80岁以上的高龄老人,晚期癌症、肾病、心脏病、免疫缺陷等疾病的患者。他建议,下一步可以参考重症和死亡风险预测模型,建立更加准确的预测方法,作为分流的指导。如果能让民众理解和使用有关方法,那就更好了,多数人就可以自行判断了。

二是潜在的重症病人筛选出后,能否及时送入医院。应对疫情暴发,一定要提前做好分级诊疗的系统、方法和指南,以预防医疗救治的挤兑。

为防止医疗挤兑和减轻隔离压力,香港从2月初开始推行居安抗疫,允许轻症、无症状的阳性感染者居家隔离,并发布居家隔离指引,这也是新加坡、美国、德国等多数国家目前采取的分级措施:轻症居家、重症收治。

具体而言,轻症、无症状感染者在抗原自测阳性后上报,并自主做好居家隔离,高风险人群可以去医管局指定诊所进行初级诊疗,由医生评估其风险程度后进一步分流:情况稳定即要求患者自行居家,有高危风险则直接转入医院治疗。对高风险人群,香港特区政府给出了明确界定:70岁以上老年人、5岁以下儿童、怀孕28周以上孕妇、免疫力缺损病人。

香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁对《中国新闻周刊》介绍,目前,香港对新冠感染者的诊疗分为两级:社区诊所与医院。

他指出,香港还专设了一个由2000多辆出租车组成的抗疫车队,由特区政府购买服务,负责免费接送预约诊所的阳性感染者往返,尽可能让感染者与社会隔离开来。此外,在居家隔离之外,为了更精准地保护脆弱的老年人,香港针对老年人群体的不同需求,还提供了更丰富的隔离方案。

他介绍说,经评估个人的健康风险、居家环境的传播风险以及同住家人的感染风险后,对于不适合居家隔离的老年人,进一步分三类处置:最高危的失能老人进入特设的社区隔离设施及长者暂托中心,这里有专业护理人员;不需护工、但必须有家人陪护的老人进入具有独立房间的社区隔离设施;最后,能够自理的老人进入普通隔离设施。

陆蒙吉指出,一些医疗资源欠缺的二三线城市应参考香港经验,及早将一些方舱改造成专为老年人服务的社区隔离设施,以加强对老人的照护。

或至少改造部分区域,为无法立刻进入医院或ICU病房的老人做一个缓冲。前述数据专家说。他还分析称,中国大多数老人居住在家里,而非养老院,因此对他们来说,如果改为居家隔离,有很大概率被家里的年轻人传染,面临的风险很大。我听到很多有老人的家庭对居家隔离持反对意见,就是担心老人染上新冠后病情加重,给子女带来负担。因此,他认为,未来要想在全国范围内推行居家隔离,在政策上必须考虑得非常细化,尤其对居家隔离后有高风险的老年人群,安排更好的处置方案。

前述病毒学家指出,不建议高危人群居家隔离。对于有基础性疾病,如糖尿病、癌症患者或80岁以上高危人群,一旦发烧,还是应立即就医。医院要将床位准备好,同时当病人康复,具备出院条件时,也要尽快出院,将床位腾出来。

还值得注意的一点是,香港的分级诊疗方案中,由专业医生对感染者进行分流,但内地却不同。

按第九版防控方案规定的流程,各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后,应在2小时内通过中疾控信息系统网络直报,之后联络区防疫部门进行转运。记者调查发现,目前的分流主要由区卫健委负责,医院在上报时需填写患者年龄、病史、流行病病学史、是否有合并症等基本信息,卫健委会据此评估并分流。一位发热门诊医生对《中国新闻周刊》说,转运组来接患者时,一般不会向医生额外询问患者的身体健康状况或诊疗情况,医生对分流决策也没有话语权。

陆蒙吉指出,在德国,老人感染新冠后,会由社区医生进行检查并判定病情是否需要住院干预。德国的社区医生有良好训练,可以起到分流管理的关键作用。但陈希认为,这点目前很难在中国实现,因为欧美等国都有长期运行的家庭医生制度和社区基层保健体系。

多位专家还建议,为患者分流时,还应结合Ct值进行更精准判断。

核酸检测Ct值代表着感染者体内的病毒载量,也与传染性有关,Ct值越低,就代表病毒浓度越高,Ct值越高,则病毒浓度越低。已有明确证据表明,处于恢复期的感染者在Ct值≥35时,密切接触者未发现被感染的情况,Ct值在30以上就基本上无传染风险。试行的第九版新冠诊疗方案规定,感染者连续两次Ct值≥35即可解除隔离或出院。

前述病毒学家说,分流患者时的重要依据应该是其临床症状,再结合Ct值判断。感染者如果病毒载量太高,就可能发展为重症。除此之外,还要考虑有没有基础疾病、年龄等因素,基于这些因素综合考量后,可以决定感染者是否入院和收治。症状轻和Ct值高的人,就可以居家。金冬雁也提到,应重点关注Ct值在20以下的患者,这些人的病毒载量很高,传染性特别强,应加强管控。

医护人员在重症监护室病房为患者进行集中会诊。图/视觉中国

对于未来应如何防止医疗挤兑?前述流行病学家指出,如果真的出现大规模疫情,前三个月是关键期,为了渡过难关,医院必须做好准备,医护人员、ICU床位、抗病毒药物等各方面要做好储备,在疫情高峰期,要缩短入院周期增加周转率。另一方面,更重要的是,必须要同步采取非药物干预的公卫措施(NPI)如强调戴口罩、限制活动、公共场所限流或减少聚集、居家办公等,此时,主要目的是压峰,不要让峰值涨得太高,缓和一下,把流行时间拉长。

他强调,这一过程中,必须要利用好这一窗口期,提高老年人疫苗接种率,之后再根据疫情形势变化而灵活收放NPI,(疫情)数字太高就紧一紧,低了就松一松,有节律调整,这是科学合理地逐步向放开过渡的策略,并且要始终坚持优先保护高龄老人和有基础病的脆弱群体。

这样的过渡需要多久?前述数据专家指出,这最终取决于人群的免疫水平。

发于2022.12.5总第1071期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题:疫情来袭,重症患者如何救治?

记者:霍思伊 杜玮

网友看法

1、网友柳絮飘飘的星辰大海:医疗资源留给危重症患者,轻症和无症状的居家就可以了

2、网友美丽心灵888:留给重症和老年人以及儿童

3、网友不识之识:…我听到很多有老人的家庭对居家隔离持反对意见,就是担心老人染上新冠后病情加重,给子女带来负担。[机智] [打脸]

4、网友Jack1234567890:对无症状感染者为何不能采取居家隔离措施?

5、网友风姿卓越蛋糕9:这架势不是疫情了吧,疫情又不重?我单元有阳了同意他(她)们居家隔离!家里亲戚大人小孩都阳了,很轻很轻,小孩阳了无症状三天阴了!

6、网友潍坊立聪堂验配师:为什么很多无症状感染者不能在家隔离,必须要去方仓

7、网友平庸员工:人人平等,不能拒诊!!!

8、网友烽火撩人:那些癌症的,白血病,等等

9、网友junlaolao:早就该未雨绸缪了,熬过这个冬天,国家也是在不断完善,会越来越好的。

10、网友才思敏捷精灵aEs:入冬抗疫,人民有信仰,国家有力量,终将回归正常生活[点亮平安灯]

11、网友洒脱枫叶iX:留給重症患者。

12、网友欢快松鼠fs:危重症病人!

13、网友赵

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